分析自行車摔車事故原因

江俊謀 技師

緣起

近日一則新聞報導：嘉油鐵馬道優化首段明開放[1]。讓筆者憶起前年五月因工作過勞體況變差，健康亮起紅燈，遂離職返家休養，過著類退休生活。每天騎自行車運動，沿路欣賞風景及品嚐美食，汗流浹背，不亦快哉。惟，同年八月中旬，首次騎行嘉油鐵馬道竟發生摔車事故。筆者曾自詡環島千里無摔車紀錄，看似安全的嘉油鐵馬道，怎麼會潛藏肇事原因。為釐清問題的全貌，遂以魚骨圖為工具，摔車事故為案例，找出事故發生根本原因，提出問題改善解決方案，避免相同事故再度發生。

一、事故地點概要

嘉油鐵馬道由中油舊鐵道改建而成，中央保留鐵道原貌規劃為行人專用道，二側為單向自行車專用道(圖1)。筆者摔車事故地點，位於民生南路入口進入自行車專用車道約40公尺處。2020年曾進行道路優化工程，拓寬人行步道空間，兩行車道改鋪瀝青混凝土。去年進行夜間光環境與硬體設施品質優化工程，改造全線夜間照明、人行空間、護欄、休憩廣場優化及新設公廁等設施。

二、分析方法介紹

魚骨圖是以圖解展示問題與原因間的因果關係，日本品管大師石川馨（Kaoru Ishikawa）於1953年所創，特點為簡潔實用，深入直觀。台塑集團將其應用於改善石化業製程、降低成本，提升效率並將經驗成功複製到醫療、電子等事業體[2]。自行車摔車為意外事故，常為多種原因造成的結果，筆者選擇魚骨圖分析法，可識別造成問題的潛在原因，找出問題背後相關原因，對症下藥解決問題。

三、魚骨圖製作

(一)組成工作小組

由問題負責人召集與問題有關人員，或具相關知識經驗人員組成工作小組。建議人數4～10人之間。

(二)事故地點現勘

本案例為交通意外事故，事故地點現場勘查為重要前置作業，調查收集相關資訊資料，實地進行測量、拍照與繪製現況圖(圖2)。

(三)繪製魚骨架構

問題負責人召開會議前，先繪製魚骨架構，案例為魚頭向右尋找原因型魚骨圖，先繪魚頭、魚脊及魚尾基本架構後，魚脊上畫出與魚脊成60°角直線大骨，畫4～6根大骨末端方框填入分類，於大骨兩側繪小骨。最後，於魚頭前寫下問題「為什麼在嘉油鐵馬道摔車」，完成魚骨架構。

(四)召開工作會議

1.列出問題所有可能原因

透過工作小組成員集思廣益，搭配群體腦力激盪會議，從不同角度及面向，儘量列出問題所有可能的原因，依「人員」、「機械」、「行為」、「環境」及「其他」五類別進行分類。有系統的整理分類各項原因，明確各原因間從屬關係。

　  2.決定主要原因及衍生次要原因

從各分類別找出主要原因，經會議共同討論後決定各分類主要原因，填入魚骨架構大骨位置。針對主要原因進行分析，衍生次要原因，填入小骨位置。

　  3.綜觀整體架構檢查有無遺漏

依據各原因整體從屬關係，將魚骨圖優化整理後為成層次分明、條理清楚魚骨圖形。檢查各原因描述方法是否語法簡明意思明確，無有疏漏原因。

　  4.標示重要原因魚骨圖優化處理

最後，從影響問題的主要原因中，挑選出重要原因  標示於圖面上，建議不超過7項，且應標示在最末端原因，完成魚骨圖製作(圖4)。

四、魚骨圖使用

  將魚骨圖使用簡單說明如下：針對魚骨圖標示重要原因，逐項進行分析，深入分析造成主要原因，彙整重要原因分析結果，找出問題的根本原因，研擬因應對策進而提出具體可行解決方案。

(一)重要原因分析

 1.車道間高低差

  嘉油鐵馬道採人車分道設計，依據2020年道路優化工程完工示意圖(圖3)，中央行人專用道較兩側自行車專用道間高10公分(圖3)，以路緣石為分隔設施，事故地點實測高低差為7公分(圖2)。

 2.不當變換車道

  自行車專用道寬度實測為1.4公尺只能允許單輛自行車騎行，不容許兩輛並行無法由左側騎上行人專用道，摔車前行車路徑為由車道中央靠左側騎行，欲騎上行人專用步道由左側超車，未注意路緣石與車道間高低差。[5]

 3.緊急煞車行為

  筆者前輪騎入「車道間高低差」危險區內，前輪受路緣石干擾，加上緊急煞車前輪急停，慣性力導致人車重心向前翻導致摔車事故。

(二)找出問題根本原因

  依據重要原因分析結果，摔車事故發生前，筆者騎乘於自行車專用道欲變換車道由左側超車，因未注意車道間有高低差，無法橫向跨越高低差，行駛行人專用道。加上緊急煞車行為前輪急停，慣性力使人車向前翻轉的原因。筆者騎行時變煞車型換車「車道間高低差」、「不當變換車道」及「緊急煞車行為」為引致摔車案例事故的原因。

(三)提出問題解決方案

  目前嘉油鐵馬道維護單位，於行人專用道兩側路緣石加繪黃色標線，雖有警示作用但未消除引致摔車原因。建議近期可加強騎車安全宣導，「禁止自行車行駛行人專用道」，「自行車專用道不得任意變換車道」。車道間有高低差路後，建議袍除5公分瀝青混凝土面層，重鋪填平路面與路緣石間高低差，為徹底解決問題的方案。

五、結語

  綜上所述，魚骨圖為實用的問題分析與解決工具。惟看似簡單步驟流程，皆需集眾人之力始能為之，期間所耗費人力、物力及時間成本相當可觀。以上魚骨圖製作與使用，純為個人研究成果分享。本文如有疏漏謬誤，尚祈先進不吝指正。

參考文獻

〔1〕   魯永明，嘉油鐵馬道優化首段明開放，聯合報。https://udn.com/news/story/7326/7798333

〔2〕   江逸之，台塑魚骨理論，遠見雜誌，2004/2/1。

〔3〕   魚骨圖、因果圖與問題解決思考流程，科技產業資訊室。https://cdnet.stpi.org.tw/techroom/analysis/pat_A107.htm

〔4〕   發現問題根本原因：魚骨圖分析法大觀，科技產業資訊室。https://read01.com/zh-tw/4nmEP3.html

〔5〕   市區道路及附屬工程設計規範，內政部，111年2月10日。

圖1  嘉油鐵馬道人車分道設計		圖2  事故地點現況圖
圖3  2020年道路優化工程完工示意圖		圖4  摔車事故原因分析魚骨圖