中華民國一○○年九月三日

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769

社論

加強防救災的經驗學習

南瑪都颱風來襲，全台都進入戒備狀態，每回颱風經過，輕則造成財產損失、重則發生人命傷亡。颱風就風險管理的角度來看，屬於已辨識的未知風險，也就是說除非等到它的形成，否則很難在更早的階段，預測它何時會發生、何時會侵襲；而在形成之後，則可以進行判識可能的路徑、強度、以及造成的影響。就管理的角度來看，因颱風可能來襲而成立防颱中心、進而搶救造成的損害或傷亡，直到任務結束，此符合專案的精神；而颱風來襲對社會、民生影響甚大，實應套入專案管理的角度來處置；防颱的機制雖已趨於完備、政府民間也都有防救災的普遍認知，然可能還是有待補強之處。

俗話說：「鐵做的衙門，流水的官」，說明了世事的更迭，雖然機關或是機制還在，但成員恐常有變換，而發揮組織或是因應天災成立的臨時性組織，其功能的充分發揮，無不在於人心，雖然有制度但還是需要較多有經驗的人參與才能更臻完善。以軍隊作戰的角度觀之，戰時如果在軍中有具實戰經驗的老兵，則總是可以較為信賴，雖然防救災不是作戰，但是一個不小心的處置或是延遲的判斷，恐怕會造成更多的損失或傷亡，此不可不察。要保有防救災組織更高的效率與效能，就必須有經驗的累積，明智的做法就是吸取以往的經驗，將其文件化，而不僅止於口耳相傳，因記憶會隨時間消逝，故光有老兵恐仍有所不足。

專案的管理在於專案結束時，將進行“組織流程資產”更新，也就是將其專案經驗做一文件化的總結，也就是經驗學習(Lessons Learned)。其體現在於提供該次專案(防救災)與下次專案(防救災)間的“溝通”，不論是表現好的或是表現差的，都應該詳實的記載；但人性的弱點之一是隱惡揚善，總是將好的寫得多一些、差的寫得少一些，甚至於有意無意的疏失遺漏，如此則經驗無法完全傳承，遇有類似的危機而恰無老兵參與，亦無相關文件可資參考時，災害難免會再次重演。文件化的優點在於可永久保存，有了文件化的經驗供參考，雖然不能完全保證無任何事故，但至少可以趨吉避凶，偏向於好的方面。

政府各級單位或是臨時組織的防救災經驗是如何傳承，我們並無法完全知悉，但從專案管理的角度來做經驗學習，絕對是正確的。不僅是文件化實體方面的詳實記載，還要做薪火相傳的工作，例如邀請以往執行案例中的領導者或管理者或重點人物參加座談或是經驗交流等等，這些是非常重要的，但也咸信這是政府各級單位較少利用的方式。我們都希望能將天災造成的損失降到極低，也企盼政府各級單位能有更高效率的防救災組織；吾輩技師除隨時待命協助政府外，也要對自己的專業做好經驗學習，如此才能充分發揮本職學能。