淺談保險理賠概要

楊鴻川 技師

施工中發生嚴重工程意外災變，無論是天然災害或無法預期因素產生，對廠商而言突然增加額外工作及費用支出，是何等的不幸。災變事故當下首要工作為避免災情擴大，此時除了須盡全力設法調動人員、機具進行搶救，可能要面對各方之指責，同時亦要有專人準備資料給公務機關/業主以面對媒體報導及說明意外災變原因與工地搶救情形，一時之間千頭萬緒，公司必須承受突如其來的財務壓力、公司及工地負責人必須有強大的抗壓力。

在災情獲得控制後，接下來須思考復舊工法選擇？如果是處理地面下(如深開挖、隧道)復舊，更需謹慎選擇復舊工法以避免復舊作業再次發生意外。上述搶救階段至復舊工程階段，廠商如能同時思考後續如何申辦保險理賠作業，才能獲得較高保險理賠金。

依營造綜合保險基本條款第十條「遇有任何意外事故，導致本保險契約承保範圍內之賠償請求時，被保險人應獲悉後立即通知保險公司(註1)。」保險公司通常初步會要求被保險人提供下列資料：

1.事故發生原因調查結果說明（相關鑑定報告或佐證資料）。

2.避免災情擴大，緊急搶救措施詳細作業內容及記錄。

3.保險標的損失情況說明（含工程本體、第三人責任及鄰近建物、施工機具等）。

4.修復計畫書說明（修復作業規劃評估依據）。

5.整體修復作業預計時程表（各項目作業時程）。

後續施工廠商當然要彙整有關事故搶救及復舊過程產生之相關費用單據/明細提供給保險公司，以申請保險理賠作業。廠商通常只注意到「自負額」，但對哪些項目可理賠/哪些項目無法理賠，廠商一般較無清楚認知。故彙整相關費用單據可能很多會被保險公司以「依保險基本條款、契約等條文刪除。」理賠金額與預期金額有段差距，因廠商對保險知識、案例無法與保險公司抗衡，故只能無奈接受保險公司核給之理算金額，但廠商內心可能產生對保險功能負面評價。

技師報曾探討一些保險案例(註2)，說明保險公司依保險條款刪減理賠金額或不予理賠之理由。保險條款每段文字，技師先進們應都可理解，但數段文字組合後之條文、整體契約條款、保險基本條款、附加條款等，如何相互解釋及應用再加上已有之案例，就是一門專業知識。如技師報1361期「辦公室因地震發生倒塌損失，並決定不予重建，保險公司是否應理賠？，推測保險公司原先是『不予理賠』，但透過工程會邀集保險相關主管機關會議結論變為『應予理賠』。」此為推翻保險公司『不予理賠』之經典案例。筆者在此想表達的是「保險公司在廠商申請保險理賠時『不予理賠』說明，並非不能挑戰，但這需要專業知識去向保險公司爭取。」

本文提供筆者在職業生涯中碰到了2次嚴重工程意外災變，在申辦保險理賠之經驗及對保險理賠之感受，申辦保險理賠如透過具有專業知識人員的爭取，可獲得較高之理賠金額及撥款時間。下述2案例文內所述金額並非實際金額，真實金額為文內金額數倍。

案例ㄧ

深開挖工程(開挖面積約20M*200M，開挖深度約25M)，於開挖至最底層時發生湧水事故，幸好當時工區內有60cm自來水管，經緊急放水以平衡基地內外土水壓力，並於基地周邊民房辦理緊急灌漿，避免民房持續沉陷，接下來為漫長復原工程。本案筆者以有限保險知識，依搶救過程費用、後續復舊作業項目/金額及鄰損賠償等費用，初步估算可申請保險理賠金約3,000萬元。此階段工地出現保險經紀公司，其提出服務條款約略為「保證保險理賠至少3,200萬元，此部分收取10%服務費，如爭取超過3,200萬元之理賠金額，超過3,200萬元部分，保險經紀公司收取30%~40%服務費。」，本案未經保險經紀公司服務，由公司內部專業知識人員與保險公司協商，最終取得約5,000萬元保險理賠金。

案例二

潛盾隧道工程(約地表下35m)發生出水情形，幸及時發現僅造成路面下陷約30cm。但因是長隧道工程，無法從地表面進行修復作業，故復原工程更加複雜與困難及更龐大的復原費用。此案於緊急搶救完成、提出整體修復計畫書及預計時程後，工地人員多次與保險公司討論保險理賠金額，保險公司只同意理賠約6,000萬元。本案交由公司專業人員與保險公司協商，最終取得約14,000萬元保險理賠金。本案交由公司專業人員協商結果除了理賠金額大幅提高外，同時爭取到保險公司提早撥付保險理賠金。

保險理賠通常在施工廠商完成修復後，將有關事故搶救及復舊過程產生之相關費用單據/明細提供給保險公司申請保險理賠作業。筆者曾見其他重大工程意外災變，廠商完成修復作業後提出6箱資料(A3紙箱)交由保險公司審核，且保險公司隨時要求廠商再補充資料，此保險理賠文件審查可能歷時約3~6個月。就廠商而言，意外災變發生造成原本工程無法進行與請款作業，又突然增加搶救及復舊額外費用支出，是極大的財務負擔。不能提早領得保險理賠金，對廠商而言財務是沉重的壓力。故建議在談大型工程保險契約應增加「預付賠款」附加條款(註3)，以提供願意負責的廠商財務支援，此除了有利廠商亦可免除業主(公部門)擔心廠商因財務壓力衍生其他糾紛。

上述案例二爭取到保險公司同意辦理「預估決賠」，即保險公司依事故搶救產生相關費用及整體修復計畫書審查事故損害理賠項目及金額，雙方就事故損害整體理賠金額一次性之協商理賠金額，廠商要能提前領取保險理賠金，協商過程必須對部分理賠項目及金額有所捨取。此案保險公司將保險理賠金撥付給業主(公部門)，廠商再依搶救及修復完成進度分批向業主申請保險理賠金，此大大降低廠商財務壓力。

技師先進或許會問，本文為何未對「申請保險理賠過程中，對保險公司原本『不予理賠項目』，依保險契約條款說服保險公司同意『理賠』」，畢竟保險公司非吃素的，要從他口袋拿錢出來絕非易事。因此公司協商階段筆者未參予，故無法說明。

上述經驗，筆者感受到對「保險整體契約條文、基本條款、附加條款等如何相互解釋及應用及掌握多少已有之「保險理賠案例」是一門較封閉之專業知識領域，在法院公開之判決書亦甚少有「工程保險案例」。公會有很多技師修習法律學分，如搭配原本的工程專業或許可在保險理賠專業知識領域中開闢出一片藍海。

註1:文內「保險公司」包含保險公司及保險公證人。

註2:近5年技師報1221、1245、1268、1271、1299、1361期，曾討論工程保險相關文章，提供給有興趣技師參考。

註3:預附賠款概略分3種類型:

(1)部份決賠:先就事故發生時搶救相關費用提供理賠金額。

(2)預付賠款:事故發生時搶救相關費用及整體修復計畫書項目及金額，先以打折方式提供理賠金額，待完成修復作業後，雙方在依相關費用單據計算最終理賠金額。

(3)預估決賠:廠商提出事故發生時搶救相關費用單據及事故修復計畫書項目及預估修復工程費用，與保險公司雙方就事故損害整體理賠金額一次性之協商理賠金額，此理賠後，對此事故廠商即無權利再要求理賠。